综论

乳腺癌是一种和雌性激素密切相关的癌症，一般可用乳腺癌细胞的雌激素受体（Eestrogen Receptor，ER）(+) / (-)来预测乳癌对激素治疗的反应。如果乳腺癌细胞的雌激素受体（ER）呈阳性反应(+)，则有50~60%病人对激素治疗有效；反之，若病人的ER呈阴性反应(-)，只有5~10%病人有效，因此ER(-)者大多采用化学药物治疗。

本文将针对乳癌的激素治疗加以介绍。由于不同的激素治疗药物有相似反应，因此刚开始使用时应选择毒性最低的药物。停经前及停经后ER(+)的转移性乳癌病人，选择荷尔蒙治疗时，大多会考虑先使用Tamoxifen，除非Tamoxifen无效，才会考虑较后线的药物，如：醋酸甲地孕酮（Megestrol Acetate）、芳香化酶抑制剂（Aromatase Inhibitors）。

激素药物治疗：

• Tamoxifen
Tamoxifen为非类固醇的抗雌性激素，一般用法用量为每日20mg，分一次或两次服用。Tamoxifen能够与雌激素接受体结合，进而抑制内生性雌性激素的作用。服用Tamoxifen可能出现因抗雌性激素作用，而引起的副作用如：热潮红、恶心、呕吐、阴道不适、阴道出血等，通常只需减少剂量或停止服用即可改善。至于发生子宫内膜癌的风险，可能会增加2-7倍，但由于Tamoxifen对乳癌病人的好处远大于坏处，因此不建议乳癌病人停止服用Tamoxifen，可藉定期骨盆腔检查来减少发生子宫内膜癌。而且Tamoxifen可能与血栓有关，因此有血栓性栓塞病史的病人，需考虑服用Tamoxifen的危险性及益处，再加以决定是否服用。
在某些研究显示，服用Tamoxifen五年较短期服用Tamoxifen的病人，可减少乳癌复发及死亡率。目前没有证据支持服用Tamoxifen超过五年，故一般建议Tamoxifen治疗期为五年。

• 醋酸甲地孕酮（Megestrol Acetate）
Megestrol为合成黄体素制剂，结构式与天然黄体素不同。作用机转借着降低乳癌细胞荷尔蒙数目及改变并废止动情激素对这些细胞作用，且直接对肿瘤细胞产生细胞毒害。用法为每次40mg，每天4次。可能出现的副作用为恶心、呕吐、体重增加、水肿、热潮红、阴道流血、背部疼痛。Megestrol用于复发性，不宜动手术或转移性的乳癌，但不可用于正在接受手术、放射线或化学疗法的病人。
对于转移性乳癌病人的反应率为23%。至于先前已接受过Tamoxifen无效后，再使用Megestrol治疗6-8周，有31%病人会得到部分缓解，33%病人的病情得以稳定控制，而有36%病人对于Megestrol没有反应。因此Megestrol可以当成停经前ER(+)转移性乳癌病人，使用Tamoxifen无效后的替代疗法。

• Estrogen
停经后或卵巢切除后妇女有转移性乳癌者，曾经使用高剂量estrogen来治疗乳癌，但其作用机转目前尚未清楚，然而有数据支持其对癌细胞有直接抑制作用。大多使用Diethylstilbesterol ( DES )每次5mg，每天3次；ethinyl estradiol 每次1mg，每天3次；或premarin每次2.5mg，每天3次。有25 ~ 50%病人会有厌食、呕吐、体液滞留，偶尔也有乳房触痛、乳房充血肿大、静脉炎、色素沉淀、阴道不适、热潮红….等毒性反应，所以estrogen已很少使用，目前大多以Tamoxifen来取代estrogen。

• Aromatase inhibitors(见表一)
停经妇女若Tamoxifen无效，则可考虑选择aromatase inhibitors ，因停经妇女的雌性激素主要来源是利用aromatase酵素将雄性激素转换成雌性激素，所以藉由抑制aromatase，使得阻断androstenedione变成estrone及estradiol，因此造成estrogen浓度下降。
Anastrozole(Arimidex)、Letrozole(Femara )、Exemestane(Aromasin )为新一代选择性的aromatase inhibitor，会明显降低血中estradiol浓度，而且对于肾上腺的corticosteroid或aldosterone形成没有影响，因此不需额外补充glucocorticoid。Anastrozole、Letrozole为non-steroidal aromatase inhibitors，经由竞争性的结合到arometase cytochrome P450 subunit heme，此为可逆性的反应，两者临床表现极相近。Exemestane则为不可逆的steroidal aromatase inactivator，结构与天然的androstenedione相似，使aromatase不活化。Phase II study证明若non-steroidal aromatase inhibitors治疗失败后，使用Exemestane仍有24.3%的反应率。此类选择性aromatase inhibitors可能出现的副作用为热潮红、恶心、呕吐、缺乏食欲、头痛等。目前三者健保规范相同，限停经后或卵巢切除后，且女性ER(+)之晚期乳癌病人经使用Tamoxifen 无效后，方可使用。

• LH-RH agonist
LH-RH agonist通常用于停经前(或更年期前)荷尔蒙接受体阳性、不适合接受卵巢切除及无法忍受其它荷尔蒙制剂 ( Tamoxifen , Megace )等的转移性乳癌病人。 Leuprolide (Leuplin Depotâ )、Goserelin ( Zoladexâ )皆属于LH-RH agonist，可抑制脑下垂体分泌黄体激素( LH )，降低女性血液中的estradiol，使estradiol浓度成为接近停经期的浓度。
Leuprolide Depot依药物传递系统(Drug Delivery System，DDS)作成的缓释性制剂，借着每四周皮下注射3.75mg一次，对停经前乳癌有效率为37%。副作用为潮热感、抑郁、记忆力减退、过敏、间质性肺炎、阴道干燥等。Goserelin的用法与Leuprolide Depot相似，每四周皮下注射3.6mg一次，且肝、肾衰竭或年老病患不需调整剂量，其有效率为36.4%。副作用有热潮红、性欲减退、抑郁，偶有高血钙情形。

表一：
Selective Aromatase Inhibitiors