N分类问题
结直肠癌N分期的确定需要对手术标本中检出的淋巴结进行常规染色.从以往经验来看,结直肠癌的很多淋巴结转移出现在较小(直径≤5mm)的淋巴结上,因此,手术切除标本的仔细检查是十分必要的.从切除标本中可以找到的淋巴结数目差别很大,主要影响因素有以下:1.患者年龄.2.病灶的解剖位置.3.手术者的技术.4.病理检查者是否仔细检查淋巴结.如要确定结直肠癌患者淋巴结阴性,则至少必须检查12-18个淋巴结.因此,手术标本的病理检查至少需要提供12枚淋巴结.如经过仔细检查后,找到淋巴结仍小于12枚,则应考虑行脂肪清理以增加淋巴结检出.也可肉眼观察阴性或尚难确定的所有淋巴结均行镜下检查.目前,常规的淋巴结转移评估方法包括肉眼观察和某组织层面的组织学检查。
区域淋巴结是指原发病灶引流的各组淋巴结,除此以外的淋巴结阳性则为M1.在镜下检查时无论区域淋巴结中的癌细胞来自淋巴引流或直接通过血管侵犯,均为转移.此外,镜下检查肠壁外脂肪组织时可能会发现与原发肿瘤不相连的小结节,这些结节可以看作是被癌细胞取代了的区域淋巴结(虽然这种观点尚不十分肯定).AJCC/UICC认为,任何直径的肠壁外光滑肿瘤结节均可看作为被癌细胞替代的淋巴结.在pN分期时,每个结节均可算作阳性淋巴结.第六版分期系统提出此观点是基于任何大小的肠周肿瘤结节都预示着较短的生存期,而且肠周肿瘤还是独立于正规区域淋巴结的预后因素.同时也有证据表明肠周肿瘤结节的数目与无病生存呈负相关。
与结直肠解剖部位相对应的区域淋巴结列表1
有时,结直肠癌沿直肠纵轴侵犯侵犯多个部位,如盲肠癌可能越过回盲瓣侵入回肠.此时,区域淋巴结的计数应包括多个受侵部位的全部区域淋巴结.少数时候,原发肿瘤的区域淋巴结检查阴性,但原发肿瘤侵犯到的邻近器官的区域淋巴结检查阳性,则受侵邻近器官的区域淋巴结也应归入N分期.
表1
结直肠解剖位置 区域淋巴结定义
盲肠 盲肠前,盲肠后,回肠,右侧结肠
升结肠 回盲部,右侧结肠,中间结肠
肝曲 中间结肠,右侧结肠
横结肠 中间结肠
脾曲 中间结肠,左侧结肠,肠系膜下血管周围
降结肠 左侧结肠,肠系膜下血管周围,乙状结肠
乙状结肠 肠系膜下血管周围,直乙结肠交界处,乙状结肠系膜
直乙结肠 直肠周围,左侧结肠,乙状结肠系膜,乙状结肠,肠系膜下血管周围,上段直肠,中段直肠
直肠 直肠周围, 乙状结肠系膜, 肠系膜下血管周围,骶前,骶骨旁侧,髂内血管周围,骶骨岬,上中下段直肠
*乙状结肠动脉周围的淋巴结可看作肠周淋巴结,根据浸润数目确定为pN1或pN2.
*直肠周围淋巴结包括直肠系膜,骶骨侧旁,骶前,骶骨岬,中下段直肠的淋巴结.转移到髂外动脉或髂骨周围的淋巴结应归为pM1
肿瘤的微转移也越来越受到关注.所谓孤立肿瘤细胞(ITC,isolated tumor cell)是指只能用特殊技术才能观察到的少量肿瘤细胞或组织学检查癌灶≤0.2mm.根据当前的共识,ITC归类为N0或M0是合适的.因为ITC无论是单一淋巴结的单一或多个病灶还是多个淋巴结的多个病灶,其是否具有恶性生物学特性仍未得到证实.相比之下,如少量的转移肿瘤病灶直径≥0.2mm,但≤2.0mm,则应归类为N1或M1.孤立肿瘤细胞和肿瘤微转移的分期如表2.病理报告应包含有ITC或微转移病灶淋巴结的数目.但当前尚无足够数据支持开展常规的ITC或微转移检测.这些检测一般较昂贵,且质量不容易控制.所以当病理医生作出ITC或微转移的报告时应标明生物学意义未明。
表2
期别 定义
孤立肿瘤细胞 pN0(i-) 形态学上未发现孤立肿瘤细胞
pN0(i+) 形态学(HE染色或免疫组化)上发现孤立肿瘤细胞
pN0(mol-) 组织学未发现淋巴结转移,分子方法未发现
ITC
pN0(mol+) 组织学未发现淋巴结转移,分子方法发现
ITC
微转移 pN1(mi) 区域淋巴结转移灶>0.2mm,但<2mm
pM1(mi) 远处部位转移灶>0.2mm,但<2mm
M分期问题
在结直肠癌,pM1包括肿瘤转移到非区域淋巴结,远处组织器官,和(或)体腔膜.细胞学阳性的腹水和远处部位淋巴管癌细胞侵润均可归为pM1.但是,骨髓的孤立肿瘤细胞(ITC)和邻近大肠限于粘膜或粘膜下层的肿瘤灶(亦称卫星灶或跳跃转移灶,需排除同时原发病灶)均不能归类为pM1。
多原发肿瘤的病理分期
结直肠癌如为同时多原发，应把结肠和直肠看作一个器官。同时多原发结直肠癌的T分期，应记录T分期最高者，并可在括号内标出总病灶数或标以（m）。同时多原发可能包括多个非侵润癌或多个侵润癌或非侵润和侵润癌混合存在。如患者在诊断结直肠癌后2个月内发现新的原发灶，应视作同时多原发癌。
经治后结直肠癌的病理分期
新辅助治疗后切除标本的分期
TNM分期系统一般应用于未经治的肿瘤，因为TNM分期的数据来自于未经治肿瘤。肿瘤经过治疗后其分期与预后的关系与治疗前已不同。但是，仍然可以使用TNM分期系统来评估经治后的肿瘤。在记录经治后肿瘤的TNM分期时应标以y。对于病理医生，肿瘤切除标本是否经过放化疗等治疗是很重要的。经治后肿瘤的分期仍能反映预后，并有助于评估术前治疗的疗效。
根治性切除后的残余肿瘤分期
与新辅助治疗后肿瘤分期评估不同的是手术切除后残余病灶并不能用TNM分期系统。术后残余病灶使用R分类：
RX：残余肿瘤无法评估
R0：无肿瘤残余
R1：镜下微小残余
R2：肉眼下残余
R分类所指残余不仅包括术后切缘的肿瘤残余也包括远处转移部位的残余。R分类越高预后越差。
今天是：
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