肿瘤分期

NCCN 直肠癌指南遵循现行TNM分级系统。在这个版本中结肠、直肠周围脂肪组织中的光滑转移肿块被认为是淋巴结转移，归于N分期中。对于肿瘤周围脂肪中外形轮廓不规则的转移结节则考虑为血管浸润。II期进一步细分为IIA（如果原发肿瘤为T3）和IIB（原民肿瘤T4），III期也细分为IIIA（T1-T2，N1，MO）、IIIB （T3-T4，N1，MO）T和IIIC （任何T，N2，MO）。另外，现在的分期系统建议外科医生标记肿瘤穿透最深处的标本范围，方便病理医生直接评估肿瘤半径切缘。也鼓励外科医生对手术切除肿瘤的完整性进行评分：（1）RO完整肿瘤切除，所有切缘阴性；（2）RI肿瘤切除不赛事，显微镜下一个切缘阳性；（3）R2肿瘤切除不完整，肉眼肿瘤残存。

临床评估

直肠癌应该完全分期。内镜活检标本应该仔细进行病理评估，了解是否存在侵犯粘膜肌层的证据。如果可能，直肠内超声或MRI可帮助外科医生了解病变深度。这些方法对评估肿瘤浸润深度及淋巴结受累情况十分有用。，也推荐腹部及盆腔CT，这些检查可能对了解疾病程度提供更多有用信息。如果预计要切除直肠，推荐提前和造瘘医生协商术前标记造瘘部位以及对患者进行教育。
 
治疗

预后良好的T1和T2病变的处理

对于切除阴性或无不良特征（无淋巴血管浸润（LVI）或神经周围侵犯；肿块<3cm；中分化以上）的T1和T2病变，局部切除的效果可与前后切除术媲美。经肛门切除术是距肛门距离<8cm、受累肠壁<30%周缘的小肿瘤的首选手术（对T2、共识级别2B）。查阅相关文献T2病变局部复发率为25%。经腹腔切除术应该用于那些不适合肛门切除术者。如果局部切除的术后病理显示组织学3-4级、切缘阳性或LVI，就应该进行经腹腔切除术。切缘阴性、无不良预后因子的T2病变应该采用经腹腔切除术或5-FU/RT辅助治疗。

直肠浸润癌的处理

对于不能局部切除的T1和T2病变，根治切除术是必须的。对于中上段直肠病变，可采用低位前切除术。对于低位直肠病变，经腹腔切除术或结直肠吻合术是需要的。为了降低局部复发风险，患者应进行充分的盆腔分离，切除直肠系膜包括完整的肿瘤远端系膜。对T1和T2病变并不需要辅助治疗。对于T3- 4N0患者或任何淋巴结阳性患者均应接受辅助放疗和化疗。在组间临床试验U114中，无论有无术前或术后辅助治疗，所有患者均接受6周期术后化疗及同时放疗3- 4个周期。中位随访期4年，结果无论是局部控制率还是生存率在3个不同5-FU化疗方案中均无显著差异。另外，Mayo/NCCTG 86-47-51临床试验显示单药连续静滴5-FU疗效优于5-FU静脉推注。结果5-FU持续静滴加放疗或5-FU静脉推注放疗均是大家庭认可的放化疗方案。T3和T4直肠癌患者都不得应该考虑术前联合辅助治疗。术前治疗的主要目的是减少肿瘤负荷，增加患者保留肛门括约肌的机会。接受术前放疗患者应该接受术后5-FU/LV化疗。对于那些由于医生原因不适合根治切除术的患者，推荐局部切除后进行放化疗以减少局部复发率。对于IV期患者可能考虑姑息性电灼治疗或全身化疗后局部放疗。

直肠癌复发的监测和处理

直肠癌的监测原则基本上与结肠癌原则一样。那些怀疑复发的患者（CEA增高或可疑CT影像），尤其对那些准备接受挽救手术的患者应该进行PET扫描。对直肠癌转移性病变或复发的挽救化疗与结肠癌的处理相同。行动状态良好、能够耐受强烈化疗的患者应该考虑单独伊立替康化疗、静脉推注/静滴5-FU/LV/伊立替康、5-FU/LV/奥沙利铂、或者卡培他滨联合方案。由于每周静脉推注5-FU/LV/伊立替康方案可引起严重的胃肠道毒性反应，在化疗开始的两个月应该对患者进行仔细观察。不能耐受强烈化疗方案的患者应给予卡培他滨、持续增长静滴5-FU或静脉推注/静滴5-FU/LV。

总结

    NCCN 直肠癌临床指南针小组认为对于结直肠癌采取综合治疗方法是很有必要的。对于直肠内超声淋巴结阴性、满足经肛门切除标准的T1`、T2病变可以采用经肛门切除术。经腹腔会阴切除术或低位前切除并全部直肠系膜切除术适合于其他直肠癌患者。对于疑诊或确诊浆膜侵犯（pT3）或局部淋巴结受累患者,术前或术后放化疗均是标准治疗.局部复发患者应该考虑手术切除及是否局部放疗。对于远处转移患者应考虑伊立替康或奥沙利铂的化疗方案。指南小组均认为患者参加临床试验治疗优先接受治疗或其他治疗。