原文标题：Importance of timing for thoracic irradiation in the combined modality treatment of limited-stage small-cell lung cancer. The National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group
原文作者：Murry N，Coy P，Pater JL等
原文发表刊物：美国临床肿瘤学杂志(Journal of Clinical Oncology)，1993，11（2）：336－344

试验目的：
胸腔内复发是小细胞肺癌单纯化疗后失败的常见原因，荟萃分析结果认为胸部放疗能够显著地提高生存率和局控率。加拿大一项前期研究显示CAV和EP方案交替化疗配合第一疗程化疗时（即第三周）即开始同期放疗，其毒性反应能耐受；而加拿大多中心研究组长期运用类似化疗方案，但放疗在第六疗程后（即第18周）开始。回顾性数据显示前者在中位生存期、2年及5年生存率上均优于后者。基于此，为探讨胸部放疗的最佳时机进行此项前瞻性随机研究。

试验性质：
前瞻性III期随机临床试验。

项目组织机构：
加拿大国家癌症中心（National Cancer Institute of Canada）研究组。（22家治疗中心参与了此项研究）

具体试验方法：
入组标准：病理证实为小细胞肺癌，局限期（包括上腔静脉综合症、但无胸腔积液）且无放化疗病史，ECOG评分0～3分，肝肾功能、血象检查正常，FEV1>40%。每位患者均经过详细分期检查（胸片、骨扫描、脑部扫描、肝脏影像学检查、骨髓穿刺及活检、血生化检查）以排除远处转移。

化疗方案：化疗采用CAV方案（CTX 1000mg/m2, ADM 50mg/m2, VCR 2mg）与EP方案 (VP-16 100mg/m2, DDP 25mg/m2，连用3天 )交替使用，共6疗程，每3周为1疗程。

放疗方法：胸部放射剂量40Gy/15次/3周，根据化疗前肿瘤情况设计放射野，包括大体肿瘤外加2cm边界、全纵隔外加1cm边界，锁骨上有肿瘤累及则放射范围包括该区域。放化疗结束后，复查脑、骨、肝扫描检查，肿瘤无进展者给予全脑预防性放射，25Gy/10次/2周。

分组：根据不同治疗中心分层后随机分成2组。胸部早期放疗组：胸部放疗开始于第一疗程EP化疗（即第三周），第三疗程CAV推迟一周以减轻ADM与放疗的毒性；胸部后期放疗组：胸部放疗开始于最后一疗程EP化疗（即第15周）。

试验结果：
1985年1月至1988年12月共308例患者入组。早期放射组155例中149例（96.1%）进行了胸部放疗，后期放射组153例中133例（86.9%）进行了胸部放疗；接受全脑预防性放射两组分别为85.8%、79.7%；全组病例完全缓解率59.7%，早、后期放射组分别为63.9%，55.6%。以上均无统计学差异。

随访期最短32个月，中位随访期5年。早、后期放射组3年无进展生存率分别为26%、19%（P=0.036），中位生存期分别为21.2个月、16个月（P=0.008）。早期放射组2、3、4、5年生存率分别为40%、29.7%、23.7%、20%，而后期放射组为33.7%、21.5%、15.1%、11%（ P=0.008)。脑转移率分别为18.1%、28.1%，Log-rank检验有统计学差异（P=0.006）。但两组病例局部复发率无统计学差异。

Cox回归模型评估预后因素，性别和全身状况是重要预后因子。严重毒性反应与前期研究相仿。

结论：
早期胸部放射治疗优于后期胸部放射治疗，提高了局限期小细胞肺癌的治愈机会。

点评：
先前的另一项由美国CALGB协作组发表的类似研究显示，化疗后进行辅助放疗较同期放化疗的疗效更为有效。但CALGB试验中使用的化疗药物比较陈旧，不包括顺铂且使用的计量也有争议，因此目前局限期小细胞肺癌的标准治疗方法以同期放化疗联合治疗为主。

在Murry的这篇文章中，放化疗后肿瘤无进展者给予全脑预防性放射。这种治疗方法仍存在争议。一般认为，全脑预防性放射应该应用于颅外病情完全缓解的病例，而不仅仅是无进展者。