五、胃癌的内镜下微创手术治疗现状与进展

胃癌有无淋巴结转移是判断预后的重要观察指标之一。传统外科手术是治疗早期胃癌的主要手段，扩大淋巴结清扫范围之目的是把握淋巴结转移情况和提高术后生存率，但很少考虑扩大根治手术会直接影响术后患者的生活质量。随着内镜诊断水平的不断提高和内镜下黏膜切除术（EMR）技术的日趋成熟，改变了以往早期胃癌以外科手术为主和扩大手术范围的局面。EMR具有侵袭小、安全、术后并发症少和提高生活质量等特点，已成为治疗早期胃癌的首选方法。

EMR发展初始期

20世纪80年代初，治疗早期胃癌以外科手术为主，对高龄、高危和拒绝手术治疗的早期胃癌患者，则选择内镜下局部注射抗癌药物（MMC或5－FU糖浆等）、冷冻、高频电烧灼、激光烧灼和激光局部温热等治疗方法。抗癌药物局部注射或激光治疗后，只能回收变性、坏死和脱落的肿瘤组织进行病理学检查，因而无法判断其根治程度。

为能完整回收肿瘤组织标本而开发了EMR治疗法，如内镜下双圈套器息肉样切除术（EDSP）、内镜下局部注射高渗钠肾上腺素切除术（ERHSE）和剥离活检术等。适用于非溃疡性分化型癌中的黏膜内癌。

EMR吸引法

上述EMR的手法技术在操作困难的部位（如胃体部小弯侧、后壁、贲门部等）或切除较大病灶时无法进行一次性完全切除，而分次切除则易引起肿瘤残留、复发。随后开发了下列方法，如透明帽内镜前端内镜下黏膜切除术（EMRC）、内镜下吸引黏膜切除术（EAM）和内镜下结扎方法黏膜切除术（EMRL）等。这些技术适用于分化型黏膜层癌中＜2cm的隆起型病变和＜1cm非溃疡性凹陷型病变。缺点：易引起穿孔等并发症，故可在黏膜切除前，超声内镜（超声探头）明确黏膜下层局部注射是否充分。这些方法解决了某些部位全部切除的问题，但对较大病灶全部切除仍较困难，且由于分次切除或追加切除的肿瘤组织标本再构筑图及其困难，故一次性全部切除对EMR后评估根治程度非常重要。

切开剥离法现状与进展

为了解决分次切除后肿瘤组织标本难以再构筑图和残留、复发率等问题，近年来退出切开剥离法。切开剥离法使用各种不同的切开器械，剥离整个病灶，完成一次性全部切除。

切开器械的特点

IT刀

针状刀顶端连接陶瓷草料的球状小体，切开剥离操作方便、相对安全。特点：（1）可一次性切除大病变；（2）可切除伴有溃疡瘢痕的病灶；（3）绝缘芯片能降低穿孔的比率；（4）适合剥离活检术难以处理的困难部位（如小弯或后壁等）病变。操作方法：（1）病变四周正常黏膜用针状刀作凝固标记；（2）黏膜下局部注射肾上腺素+生理盐水或靛卡红+肾上腺素+生理盐水；（3）距凝固标记外数毫米处用IT刀切开黏膜；（4）被分离的病变处再次黏膜下局部注射，使病变处于膨隆状态；（5）圈套器套住被分离的病灶收紧后一次切除。使用IT刀的一次全部切除率比剥离活检术高。缺点是操作时间长、出血、穿孔等并发症多。造成穿孔的主要原因有剥离黏膜时IT刀未能保持与黏膜的平行造成切除深度过深，其次在剥离有较硬溃疡瘢痕的病灶时因难以判断胃壁的层次结构而易造成穿孔。发生穿孔时可在内镜下用钛夹缝合穿孔处后，保守治疗。对于术中出血可直接用IT刀进行电凝止血。

针钩刀

EMR法  （1）碘或靛卡红液染色，明确病变范围；（2）距病变3mm周围正常黏膜作凝固标记后退镜，内镜前端置透明帽后再次插镜；（3）黏膜下层局部注射甘油+肾上腺素液；（4）沿凝固标记切开黏膜；（5）剥离黏膜下层的纤维组织和切离病变；（6）分离＞1mm血管时，先凝固血管后切离；（7）透明帽按压一侧黏膜下层，使黏膜下层内部保持良好的视野，致操作时既正确又安全。小山等总结针钩刀切离上皮性肿瘤的成绩，一次切除率97％（301/312），其中＜20mm病变一次切除率98％；＞20mm(21～130mm)一次切除率95％；一次完全切除率93％，穿孔率0.96％。

胃内病变提拉法  在切除大病变时，黏膜下层视野不清而影响针钩刀剥离，可采用胃内病变提拉法：（1）小弯侧病变，切开病变四周正常黏膜后，0.8mm尼龙丝系在金属夹交叉处，钳夹病变的肛侧缘后退镜；将另一侧尼龙丝经固定在镜身上套管内穿出并留在体外，再次插镜；牵拉体外尼龙丝，病变向口侧缘翻起，在良好的视野范围内针钩刀剥离黏膜下层；（2）大弯侧病变，系有尼龙丝的金属夹钳夹病变的口侧缘后退镜，另一端尼龙丝经固定在镜身上套管内和第二个金属夹交叉处穿出并留置体外，再次插镜，钳夹对侧小弯侧，体外牵拉尼龙丝，使胃腔内形成斜角滑轮，病变向肛侧缘翻起，良好的视野有利于针钩刀剥离黏膜下层。

三角顶刀

特征是正三角金属片，直径1.6mm，厚0.6mm，外套管直径2.6mm，全长250cm，电刀端部无方向性，通电时电流集中在正三角金属片上。方法：（1）靛卡红染色，明确病变范围，三角刀底面轻压距病变数毫米的正常黏膜作凝固标记；（2）局部注射肾上腺素+生理盐水；（3）切开病变四周正常黏膜，三角刀轻压通电后埋入黏膜下层，轻提三角刀使黏膜表面稍有紧张感后进行剥离，同时移动内镜轴切离四周黏膜下层；（4）再次局部注射透明质酸钠液，目的是延长黏膜膨隆时间和有利于切离操作；（5）遇见发红的血管索状物，三角刀底面可直接电凝止血后切离。

细形圈套折曲刀

特点是细辛圈套折曲刀长短可任意调节，刚露出套管为折曲刀，完全伸出为圈套器，操作时具有一定的柔软性，能直视下作纵、横和斜向剥离。（1）靛卡红染色，明确病变范围；（2）病变四周正常黏膜作凝固标记；（3）黏膜下局部注射20％葡萄糖+少量肾上腺素和靛卡红；（4）沿标记外四周正常黏膜切开至黏膜肌层；（5）黏膜下层剥离；（6）伸出圈套器套住被切离的病变，收紧后切除。优点是可以一次切除病变，尤其能一次性切除大病变、伴溃疡瘢痕病变或困难部位病变。缺点是操作时间长，高难度切离时易引起出血、穿孔等并发症。矢作等分析198例早期胃癌治疗成绩，一次切除率达92％（182/198例），病变直径平均18.6mm，切除直径平均33.6mm，15％伴溃疡瘢痕病变一次切除率90％以上。

小口径末端圆锥透明帽

一次切除困难的大病变，特别是EMRSH圈套器切除大病变困难时，采用小口径末端圆锥透明帽下针状刀切离黏膜下层。透明质酸钠局部注射液特点：（1）高黏性和保水性，局部注射后使黏膜下层厚度＞10mm，能长时间维持黏膜膨隆；（2）一种高分子物质，在低浓度、高黏性的等渗液条件下使用，隆起的持续时间明显高于高渗液，不产生渗透压和不对组织损伤等；（3）临床上关节内注射后无毒无抗原反应，安全性高；（4）与肾上腺素混合液注射，局部滞留时间延长，有利控制切离时出血。方法：（1）黏膜下层局部注射1％透明质酸钠+0.01mg/ml靛卡红混合液（浓度为0.5％）；（2）针状刀距病变3～5mm正常黏膜处切开后退镜；（3）圆锥透明帽底部置内镜前端后再次插镜，按压组织，用针状刀切离黏膜下层和切除病变组织。山本等对照EMRSH和小口径末端圆锥透明帽切开剥离术，前者60例纵，平均病变直径18.9mm，切除黏膜直径28.7mm，一次切除率75％（≤20mm88％、＞20mm44％），切除断端一次切除切端阴性68.4％，粉刺切除切端阴性13.3％，无法判断18.3％；后者70例纵，平均病变直径23.4mm，切除黏膜直径38.1mm，一次切除率99％（≤20mm100％、＞20mm97％），切除断端一次切除切端阴性92.9％，无法判断5.7％，切端阳性1.4％。

内镜改良

改良型双钳道斜视内镜：在原双钳道斜视内镜的基础上改良成XGIF－2T 240R1型双钳道斜视内镜。特点：（1）45⁰斜视内镜；（2）在上、下抬钳器基础上附加左、右钳道移动装置；（3）为了确保良好的视野，操纵部直接控制的2个弯曲部，第一弯曲部在内镜前端弯曲管上1/2处设前、后、左、右四个方向弯曲功能，第二弯曲部在内镜前端弯曲管下1/2处设上、下两个方向弯曲功能；（4）钳道插入处设前方送水功能。适用于幽门前区、胃体等部位大病变的一次切开剥离。

切开剥离法对大病变一次切除，同时对切除断端、深部断端和脉管侵袭等进行组织病理学评估，但由于观察时间短，尚无癌残留、再发率的总结报道。缺点：技术上比较复杂，操作时间长，原则上实施麻醉状态下进行治疗。